Trattamenti Ortodontici TEEN

Quando è presente una distanza tra l’arcata superiore ed inferiore, la maggior parte delle volte si ha la percezione che i denti superiori siano più in fuori. In realtà solo una attenta valutazione del profilo del paziente e della teleradiografia laterale permette di individuare dove sia la sede del problema, se a livello dentale o a livello scheletrico (mandibola indietro, mento sfuggente).

Quando si deve trattare ortodonticamente il problema di II classe?

Mentre l’aspetto dentale delle II classi, se ci sono le condizioni, può essere facilmente corretto anche in età precoce, l’aspetto scheletrico viene risolto con maggiore efficacia in età adolescenziale, in prossimità del picco puberale, perché è necessario poter sfruttare la naturale accelerazione della crescita che si verifica in questo periodo.

Infatti, nei casi di II classe dovuti prevalentemente a un difetto mandibolare, la correzione del problema dovrebbe avvenire attraverso una crescita ossea della mandibola. Tuttavia, data la particolare natura di questo tipo di osso, non sempre è possibile prevedere con esattezza se crescerà e quanto crescerà.

Inoltre “Nei quadri di Classe II, la predicibilità del trattamento è sempre in relazione con la tipologia facciale (dimensione verticale) e con la dimensione trasversale (eventuali asimmetrie), in grado di influire sulla prognosi.”Ministero della salute – Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia- settembre 2017

Nella pianificazione del trattamento è quindi importante fare una valutazione quantitativa del difetto (quanto è corta la mandibola) e qualitativa della direzionalità di crescita (tendenza al morso profondo o al morso aperto) per poter informare il paziente ed i suoi genitori sulla prognosi del trattamento.

Dopo aver effettuato una corretta diagnosi e prognosi sarà possibile scegliere il tipo di dispositivo più idoneo per raggiungere gli obiettivi di trattamento concordati.

L’affollamento rappresenta sicuramente uno dei problemi principali in ortodonzia.
Si presenta quando sussiste una discrepanza tra la lunghezza dell’arcata e la dimensione dei denti.

Quali sono le strategie principali per risolverlo?

In genere in ortodonzia esistono vari modi per trovare lo spazio:

• espansione del palato
• variazione dell’inclinazione dei denti anteriori (proinclinazione) o posteriori nel rispetto del limite della dentatura
• distalizzazione dei settori posteriori
• estrazioni di denti permanenti
• procedura di stripping: una procedura che prevede la riduzione interprossimale dei denti (in genere non superiore a 0,25 mm) in modo da ottenere lo spazio che manca in arcata

Dopo una attenta analisi del caso l’ortodontista valuterà di quali procedure avvalersi.

In alcuni casi la decisione è abbastanza semplice, mentre in altri casi risulta più complessa perché devono essere tenuti in considerazione numerosi elementi:

• dimensione dei denti
• spessore del tessuto gengivale
• tono e spessore delle labbra
• caratteristiche del viso
• pattern di crescita
• età del paziente
• collaborazione
• lunghezza del trattamento
• predicibilità delle procedure adottate
• invasività dell’intervento

Tra tutte le procedure sopra elencate quella che viene spesso valutata con maggiore diffidenza dai genitori è quella estrattiva.

Tuttavia, è bene tenere presente che l’obiettivo di un trattamento ortodontico non può essere limitato al mantenimento di tutti i denti ma è molto più articolato poiché deve garantire un buon allineamento stabile nel tempo, nel rispetto di un profilo armonico, di tessuti gengivali sani ed in equilibrio con l’articolazione temporo-mandibolare.

Con il termine sorriso gengivale o gummy smile si indica quella particolare condizione estetica nella quale, durante il sorriso, si visualizza un’ampia quota gengivale, superiore ai 3 mm (valore che è stato giudicato essere il limite massimo per avere un sorriso gradevole). Esiste quindi uno squilibrio tra la parte bianca (denti) e la parte rosa (gengive).

Il problema di solito ha implicazioni estetiche più che funzionali, tuttavia è un parametro da tenere in considerazione quando si pianifica la direzionalità degli spostamenti dentali in modo da scegliere opzioni di trattamento che tendano a diminuirlo o a risolverlo.

Ancora una volta è importante effettuare una diagnosi corretta poiché i fattori che lo determinano possono essere molteplici:

• Crescita verticale del mascellare superiore in eccesso
• Corone cliniche dentali corte
• Difetto di eruzione passiva dei denti
• Mobilità elevata del labbro superiore
• Labbro corto

Poiché ogni causa richiede una risposta specifica, in base alle richieste del paziente sarà compito dello specialista in Ortodonzia consigliare la soluzione più adatta al singolo caso. Infatti:

• La crescita in eccesso richiede un controllo ortopedico verticale
• La morfologia ridotta delle corone cliniche dentali può essere corretta con delle faccette
• La correzione di un difetto di eruzione passiva prevede un intervento sui tessuti parodontali
• La motilità elevata del labbro superiore può essere controllata con iniezioni di botulino
• Il problema del labbro corto trova una piena risoluzione con la chirurgia oppure può essere attenuato con esercizi di allungamento

È importante segnalare che il gummy smile tende a diminuire con l’età per l’allungamento del labbro superiore che normalmente si verifica con il trascorrere del tempo.

Il problema del morso inverso anteriore si verifica quando gli incisivi superiori, invece che chiudere all’esterno degli incisivi inferiori, si posizionano all’interno in misura variabile.

Soprattutto in età adolescenziale è importante capire se il problema è:

• di origine dentale per posizione ed inclinazione errata degli incisivi

• di origine scheletrica dovuto ad un difetto di sviluppo sagittale del mascellare superiore, solitamente associato ad un difetto di proiezione zigomatica
• di origine scheletrica dovuto ad una crescita eccessiva della mandibola

Ognuno di questi aspetti richiede approcci terapeutici diversi e timing di trattamento ideali.

Il problema dentale, tranne qualche eccezione, può essere corretto ad ogni età poiché prevede un riallineamento dentale con modificazione dell’inclinazione dei denti. In genere è consigliata la risoluzione del problema per favorire una masticazione più fisiologica ed evitare l’usura progressiva dei denti.

È preferibile risolvere la retrusione del mascellare superiore in fase intercettiva (tra i 6-8 anni) perché le suture sono ancora plastiche e non completamente ossificate. Tuttavia, l’introduzione delle microviti e di tecniche di mobilizzazione del mascellare permette di ottenere buoni risultati anche in età adolescenziale.

La crescita in eccesso della mandibola richiede invece considerazioni dedicate, che devono essere condivise con i genitori ed il paziente. Purtroppo, non è possibile prevedere con esattezza quanto crescerà la mandibola poiché è un po’ come prevedere se il paziente diventerà alto 1,70 cm o 1,74 cm. L’ortodontista può basarsi sulla famigliarità, sulle dimensioni del ramo e del corpo della mandibola, sulla direzionalità di crescita. Qualora vi siano le condizioni per presumere che queste possano essere eccessive, la scelta più prudente può essere quella di aspettare e vedere come e quanto crescerà la mandibola, per scegliere l’opzione di trattamento ideale quando il quadro clinico sarà più chiaro.

Se invece l’ortodontista suppone di riuscire a risolvere il problema, prevedendo in modo ragionevole e calcolato, che la mandibola non cresca al di là delle possibilità terapeutiche ottenute dal solo trattamento ortodontico potrà iniziare il trattamento anche se la crescita mandibolare non si è completamente esaurita. Le recenti innovazioni in campo ortodontico hanno ampliato la possibilità di spostamento dentale e di controllo della crescita per cui, casi che un tempo venivano giudicati chirurgici, attualmente è possibile trattarli. Si può infatti utilizzare l’abbinamento tra microviti nell’arcata superiore ed una placca avvitata a livello del mento per controllare la crescita oppure utilizzare corticotomie dento alveolari (incisione dell’osso) per ampliare il range di spostamento dentale senza sovraccarico eccessivo dei tessuti parodontali.

Il canino superiore permanente è il dente che deve percorrere il tragitto più lungo per arrivare in arcata. In una percentuale di casi che è compresa tra l’1-3%, tale tragitto subisce una deviazione ed il dente erompe in una posizione errata oppure non erompe affatto e risulta pertanto incluso. Nella maggior parte dei casi l’inclusione è palatale, ovvero verso la parte interna dell’arcata, mentre solo nel 15% dei casi risulta incluso in posizione vestibolare.

Quali sono le cause dell’inclusione del canino?

• L’inclusione vestibolare in genere è dovuta ad una mancanza di spazio in arcata o nella zona premaxillare
• Sulle cause dell’inclusione palatale, attualmente si fanno solo delle ipotesi e si pensa che sia legata a fattori ereditari o alla presenza di incisivi laterali piccoli
• Vi possono essere altri fattori dovuti alla presenza di denti sovrannumerari, denti in anchilosi, neoformazioni, cisti che deviano il canino

Quali sono le soluzioni terapeutiche?

Se il bambino viene controllato periodicamente dall’ortodontista durante la crescita è normale verificare, a partire dai 9 anni, la presenza della bozza canina. È un rigonfiamento del processo alveolare che dovrebbe essere presente in modo fisiologico come elemento predittivo della corretta posizione del canino.

In assenza della bozza canina può essere prescritta una radiografia delle arcate (ortopantomografia) per valutare la posizione del canino.

Se il paziente è ancora in dentatura mista si procede con l’estrazione sequenziale dei denti da latte e con l’applicazione di dispositivi ortodontici per aumentare/mantenere lo spazio in arcata: l’obiettivo è quello di favorire una correzione spontanea del tragitto di eruzione del dente. Se invece il paziente ha già completato la permuta dentale si dovrà procedere con la disinclusione ortodontica del dente. Questo trattamento necessità di eseguire un accesso chirurgico al dente che permetta di posizionare un bottone ortodontico sulla corona e di liberare in parte il tragitto che dovrà compiere il dente. Successivamente verrà quindi applicata una forza ortodontica con direzionalità ed intensità tali da permettere di riportare gradualmente il dente in arcata facendo attenzione a non danneggiare i denti adiacenti.

Si parla di morso profondo quando i denti superiori ricoprono per più del 50% i denti inferiori. Può essere dovuto a:

• Ipereruzione degli incisivi inferiori/superiori
• Crescita in anterotazione della mandibola
• Iposviluppo dei processi alveolari settori posteriori

Di solito si consiglia il trattamento di questo problema se vi sono dei problemi estetici e per evitare una usura eccessiva dei denti.

A volte la presenza di questo “muro anteriore” viene ritenuta la causa di un iposviluppo della mandibola o dell’insorgenza di problemi articolari, tuttavia, al momento non ci sono opinioni concordi a riguardo. Il periodo dell’adolescenza è il momento ideale per risolvere questo problema che ha bisogno della presenza di tutti i denti permanenti per stabilizzare la posizione della mandibola e l’incremento della dimensione verticale della bocca favorito con il trattamento.

L’agenesia rappresenta la mancanza congenita di uno o più elementi dentali. Anche se in modo semplificato, possiamo dire che interessa prevalentemente gli incisivi laterali ed i premolari.

Per quanto riguarda i premolari, in genere, se il dente deciduo rimane in arcata fino ai 20 anni ci sono delle ottime probabilità che rimanga anche negli anni successivi. Pertanto, se non ci sono problemi di affollamento, l’ortodontista tende a mantenerlo in arcata.

Più complesso è il discorso riguardante l’incisivo laterale perché occupa una posizione strategica dal punto di vista estetico e quindi si deve decidere come sostituire il dente senza compromettere l’armonia del sorriso.

Le due opzioni disponibili sono:

• Apertura dello spazio e la sostituzione con un impianto quando la crescita sarà completata
• Chiusura dello spazio tramite spostamento in avanti dei denti adiacenti che, pur non avendo la stessa morfologia del laterale possono essere ricostruirsi per integrarsi nel sorriso e garantire una buona funzionalità della bocca

Per ogni caso esiste una soluzione principale ma molti sono i fattori che devono essere tenuti in considerazione quali:

• Tipo di malocclusione dentale e scheletrica
• Forma e colore del canino
• Esposizione con il sorriso
• Pattern di crescita
• Gestione post ortodontica del caso

Sarà quindi compito dello specialista in ortodonzia illustrare al paziente i diversi aspetti per scegliere il miglior compromesso.